首部医保监管条例发布,骗保将处骗取金额2倍以上5倍以下罚款

作者:admin| 发表于2021-02-22 15:15 点击数:

中国当局网今日(19日)发布《医疗保障基金行使监督管理条例》。条例清晰,骗取医疗保障基金支拨的,由医疗保障走政部分责令璧还,处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款,对直接负责的主管人员和其他直接义务人员依法给予责罚。全文如下:

医疗保障基金行使监督管理条例

第一章 总则

第一条 为了强化医疗保障基金行使监督管理,保障基金坦然,促进基金有效行使,维护公民医疗保障相符法权好,根据《中华人民共和国社会保险法》和其他相关法律规定,制定本条例。

第二条 本条例适用于中华人民共和国境内基本医疗保险(含生育保险)基金、医疗援助基金等医疗保障基金行使及其监督管理。

第三条 医疗保障基金行使坚持以人民健康为中央,保障程度与经济社会发展程度相体面,遵命相符法、坦然、公开、便民的原则。

第四条 医疗保障基金行使监督管理履走当局监管、社会监督、走业自律和幼我取信相结相符。

第五条 县级以上人民当局答当强化对医疗保障基金行使监督管理做事的领导,竖立健全医疗保障基金行使监督管理机制和基金监督管理执法体制,强化医疗保障基金行使监督管理能力建设,为医疗保障基金行使监督管理做事挑供保障。

第六条 国务院医疗保障走政部分主管全国的医疗保障基金行使监督管理做事。国务院其他相关部分在各自职责周围内负责相关的医疗保障基金行使监督管理做事。

县级以上地方人民当局医疗保障走政部分负责本走政区域的医疗保障基金行使监督管理做事。县级以上地方人民当局其他相关部分在各自职责周围内负责相关的医疗保障基金行使监督管理做事。

第七条 国家鼓励和声援音信媒体开展医疗保障法律、法规和医疗保障知识的公好宣传,并对医疗保障基金行使走为进走舆论监督。相关医疗保障的宣传报道答当实在、偏袒。

县级以上人民当局及其医疗保障等走政部分答当经历书面征求偏见、召开会谈会等手段,听取人大代外、政协委员、参保人员代外等对医疗保障基金行使的偏见,通顺社会监督渠道,鼓励和声援社会各方面参与对医疗保障基金行使的监督。

医疗机构、药品经营单位(以下统称医药机构)等单位和医药卫生走业协会答当强化走业自律,规范医药服务走为,促进走业规范和自吾收敛,引导依法、相符理行使医疗保障基金。

第二章 基金行使

第八条 医疗保障基金行使答当相符国家规定的支出周围。

医疗保障基金支出周围由国务院医疗保障走政部分依法机关制定。省、自治区、直辖市人民当局遵命国家规定的权限和程序,增添制定本走政区域内医疗保障基金支出的详细项现在和标准,并爱国务院医疗保障走政部分备案。

第九条 国家竖立健全全国同一的医疗保障经办管理体系,挑供标准化、规范化的医疗保障经办服务,实现省、市、县、乡镇(街道)、村(社区)全遮盖。

第十条 医疗保障经办机构答当竖立健全营业、财务、坦然和风险管理制度,做好服务制定管理、费用监控、基金拨付、待遇审核及支出等做事,并按期向社会公开医疗保障基金的收好、支拨、盈余等情况,授与社会监督。

第十一条 医疗保障经办机构答当与定点医药机构竖立整体议和商议机制,相符理确定定点医药机构的医疗保障基金预算金额和拨付时限,并根据保障公多健康需乞降管理服务的必要,与定点医药机构商议签定服务制定,规范医药服务走为,清晰忤逆服务制定的走为及其义务。

医疗保障经办机构答当及时向社会公布签定服务制定的定点医药机构名单。

医疗保障走政部分答当强化对服务制定签定、履走等情况的监督。

第十二条 医疗保障经办机构答当遵命服务制定的约定,及时结算和拨付医疗保障基金。

定点医药机构答当遵命规定挑供医药服务,挑高服务质量,相符理行使医疗保障基金,维护公民健康权好。

第十三条 定点医药机构忤逆服务制定的,医疗保障经办机构能够督促其履走服务制定,遵命服务制定约定休憩或者不予拨付费用、追回违规费用、休止相关义务人员或者所在部分涉及医疗保障基金行使的医药服务,直至消弭服务制定;定点医药机构及其相关义务人员有权进走陈述、辩论。

医疗保障经办机构忤逆服务制定的,定点医药机构有权请求纠正或者挑请医疗保障走政部分融合处理、督促整改,也能够依法申请走政复议或者拿首走政诉讼。

第十四条 定点医药机构答当竖立医疗保障基金行使内部管理制度,由特意机构或者人员负责医疗保障基金行使管理做事,竖立健全考核评价体系。

定点医药机构答当机关开展医疗保障基金相关制度、政策的培训,按期检查本单位医疗保障基金行使情况,及时纠正医疗保障基金行使不规范的走为。

第十五条 定点医药机构及其做事人员答当执走实名就医和购药管理规定,核验参保人员医疗保障凭证,遵命诊疗规范挑供相符理、必要的医药服务,向参保人员如实出具费用单据和相关原料,不得分解入院、挂床入院,不得忤逆诊疗规范太甚诊疗、太甚检查、分解处方、超量开药、重复开药,不得重复收费、超标准收费、分解项现在收费,不得串换药品、医用耗材、诊疗项现在和服务设施,不得诱导、帮忙他人冒名或者子虚就医、购药。

定点医药机构答当确保医疗保障基金支出的费用相符规定的支出周围;除急诊、拯救等稀奇情形外,挑供医疗保障基金支出周围以外的医药服务的,答当经参保人员或者其近支属、监护人准许。

第十六条 定点医药机构答当遵命规定保管财务账现在、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等原料,及时经历医疗保障信休体系周详实在传送医疗保障基金行使相关数据,向医疗保障走政部分通知医疗保障基金行使监督管理所需信休,向社会公开医药费用、费用结构等信休,授与社会监督。

第十七条 参保人员答当持本人医疗保障凭证就医、购药,并主动出示授与查验。参保人员有权请求定点医药机构如实出具费用单据和相关原料。

参保人员答当妥善保管本人医疗保障凭证,防止他人冒名行使。因稀奇因为必要委托他人代为购药的,答当挑供委托人和受托人的身份表明。

参保人员答当遵命规定享福医疗保障待遇,不得重复享福。

参保人员有权请求医疗保障经办机构挑供医疗保障咨询服务,对医疗保障基金的行使挑出改进提出。

第十八条 在医疗保障基金行使过程中,医疗保障等走政部分、医疗保障经办机构、定点医药机构及其做事人员不得收受行贿或者取得其他作恶收好。

第十九条 参保人员不得行使其享福医疗保障待遇的机会转卖药品,授与返还现金、实物或者获得其他作恶益处。

定点医药机构不得为参保人员行使其享福医疗保障待遇的机会转卖药品,授与返还现金、实物或者获得其他作恶益处挑供便利。

第二十条 医疗保障经办机构、定点医药机构等单位及其做事人员和参保人员等人员不得经历捏造、变造、潜在、涂改、烧毁医学文书、医学表明、会计凭证、电子信休等相关原料,或者假造医药服务项现在等手段,骗取医疗保障基金。

第二十一条 医疗保障基金专款专用,任何机关和幼我不得侵占或者挪用。

第三章 监督管理

第二十二条 医疗保障、卫生健康、中医药、市场监督管理、财政、审计、公安等部分答当分工协作、相互互助,竖立疏导融合、案件移送等机制,共同做好医疗保障基金行使监督管理做事。

医疗保障走政部分答当强化对纳入医疗保障基金支出周围的医疗服务走为和医疗费用的监督,规范医疗保障经办营业,依法查处作恶行使医疗保障基金的走为。

第二十三条 国务院医疗保障走政部分负责制定服务制定管理手段,规范、简化、优化医药机构定点申请、专科评估、商议议和程序,制作并按期修订服务制定范本。

国务院医疗保障走政部分制定服务制定管理手段,答当听取相关部分、医药机构、走业协会、社会公多、行家等方面偏见。

第二十四条 医疗保障走政部分答当强化与相关部分的信休交换和共享,创新监督管理手段,推广行使信休技术,竖立全国同一、高效、兼容、便捷、坦然的医疗保障信休体系,实施大数据实时动态智能监控,并强化共享数据行使全过程管理,确保共享数据坦然。

第二十五条 医疗保障走政部分答当根据医疗保障基金风险评估、举报投诉线索、医疗保障数据监控等因素,确定检查重点,机关开展专项检查。

第二十六条 医疗保障走政部分能够会同卫生健康、中医药、市场监督管理、财政、公安等部睁开展说相符检查。

对跨区域的医疗保障基金行使走为,由共同的上优等医疗保障走政部分指定的医疗保障走政部分检查。

第二十七条 医疗保障走政部分实施监督检查,能够采取下列措施:

(一)进入现场检查;

(二)咨询相关人员;

(三)请求被检查对象挑供与检查事项相关的文件原料,并作出注释和表明;

(四)采取记录、录音、录像、照相或者复制等手段搜集相关情况和原料;

(五)对能够被迁移、潜在或者灭失的原料等予以封存;

(六)邀请相符条件的会计师事务所等第三方机议和专科人员帮忙开展检查;

(七)法律、法规规定的其他措施。

第二十八条 医疗保障走政部分能够依法委托相符法定条件的机关开展医疗保障走政执法做事。

第二十九条 开展医疗保障基金行使监督检查,监督检查人员不得少于2人,并且答当出示执法证件。

医疗保障走政部分进走监督检查时,被检查对象答当予以互助,如实挑供相关原料和信休,不得拒绝、窒碍检查或者谎报、瞒报。

第三十条 定点医药机构涉嫌骗取医疗保障基金支拨的,在调查期间,医疗保障走政部分能够采取添添监督检查频次、强化费用监控等措施,防止亏损扩大。定点医药机构拒不互助调查的,经医疗保障走政部分主要负责人准许,医疗保障走政部分能够请求医疗保障经办机构休憩医疗保障基金结算。经调查,属于骗取医疗保障基金支拨的,依照本条例第四十条的规定处理;不属于骗取医疗保障基金支拨的,遵命规定结算。

参保人员涉嫌骗取医疗保障基金支拨且拒不互助调查的,医疗保障走政部分能够请求医疗保障经办机构休憩医疗费用联网结算。休憩联网结算期间发生的医疗费用,由参保人员全额垫付。经调查,属于骗取医疗保障基金支拨的,依照本条例第四十一条的规定处理;不属于骗取医疗保障基金支拨的,遵命规定结算。

第三十一条 医疗保障走政部分对忤逆本条例的走为作出走政责罚或者走政处理决定前,答当听取当事人的陈述、辩论;作出走政责罚或者走政处理决定,答当告知当事人依法享有申请走政复议或者拿首走政诉讼的权利。

第三十二条 医疗保障等走政部分、医疗保障经办机构、会计师事务所等机构及其做事人员,不得将做事中获取、知悉的被调查对象原料或者相关信休用于医疗保障基金行使监督管理以外的其他现在标,不得泄露、篡改、毁损、作恶向他人挑供当事人的幼我信休和商业隐秘。

第三十三条 国务院医疗保障走政部分答当竖立定点医药机构、人员等名誉管理制度,根据名誉评价等级分级分类监督管理,将平时监督检查效果、走政责罚效果等情况纳入全国名誉信休共享平台和其他相关信休公示体系,遵命国家相关规定实施惩戒。

第三十四条 医疗保障走政部分答当按期向社会公布医疗保障基金行使监督检查效果,添大对医疗保障基金行使作恶案件的曝光力度,授与社会监督。

第三十五条 任何机关和幼我有权对侵占医疗保障基金的作恶违规走为进走举报、投诉。

医疗保障走政部分答当通顺举报投诉渠道,依法及时处理相关举报投诉,并对举报人的信休保密。对查证属实的举报,遵命国家相关规定给予举报人奖励。

第四章 法律义务

第三十六条 医疗保障经办机构有下列情形之一的,由医疗保障走政部分责令改正,对直接负责的主管人员和其他直接义务人员依法给予责罚:

(一)未竖立健全营业、财务、坦然和风险管理制度;

(二)未履走服务制定管理、费用监控、基金拨付、待遇审核及支出等职责;

(三)未按期向社会公开医疗保障基金的收好、支拨、盈余等情况。

第三十七条 医疗保障经办机构经历捏造、变造、潜在、涂改、烧毁医学文书、医学表明、会计凭证、电子信休等相关原料或者假造医药服务项现在等手段,骗取医疗保障基金支拨的,由医疗保障走政部分责令璧还,处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款,对直接负责的主管人员和其他直接义务人员依法给予责罚。

第三十八条 定点医药机构有下列情形之一的,由医疗保障走政部分责令改正,并能够约谈相关负责人;造成医疗保障基金亏损的,责令璧还,处造成亏损金额1倍以上2倍以下的罚款;拒不改正或者造成主要效果的,责令定点医药机构休憩相关义务部分6个月以上1年以下涉及医疗保障基金行使的医药服务;忤逆其他法律、走政法规的,由相关主管部分依法处理:

(一)分解入院、挂床入院;

(二)忤逆诊疗规范太甚诊疗、太甚检查、分解处方、超量开药、重复开药或者挑供其他不消要的医药服务;

(三)重复收费、超标准收费、分解项现在收费;

(四)串换药品、医用耗材、诊疗项现在和服务设施;

(五)为参保人员行使其享福医疗保障待遇的机会转卖药品,授与返还现金、实物或者获得其他作恶益处挑供便利;

(六)将不属于医疗保障基金支出周围的医药费用纳入医疗保障基金结算;

(七)造成医疗保障基金亏损的其他作恶走为。

第三十九条 定点医药机构有下列情形之一的,由医疗保障走政部分责令改正,并能够约谈相关负责人;拒不改正的,处1万元以上5万元以下的罚款;忤逆其他法律、走政法规的,由相关主管部分依法处理:

(一)未竖立医疗保障基金行使内部管理制度,或者异国特意机构或者人员负责医疗保障基金行使管理做事;

(二)未遵命规定保管财务账现在、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等原料;

(三)未遵命规定经历医疗保障信休体系传送医疗保障基金行使相关数据;

(四)未遵命规定向医疗保障走政部分通知医疗保障基金行使监督管理所需信休;

(五)未遵命规定向社会公开医药费用、费用结构等信休;

(六)除急诊、拯救等稀奇情形外,未经参保人员或者其近支属、监护人准许挑供医疗保障基金支出周围以外的医药服务;

(七)拒绝医疗保障等走政部分监督检查或者挑供子虚情况。

第四十条 定点医药机构经历下列手段骗取医疗保障基金支拨的,由医疗保障走政部分责令璧还,处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款;责令定点医药机构休憩相关义务部分6个月以上1年以下涉及医疗保障基金行使的医药服务,直至由医疗保障经办机构消弭服务制定;有执业资格的,由相关主管部分依法吊销执业资格:

(一)诱导、帮忙他人冒名或者子虚就医、购药,挑供子虚表明原料,或者串通他人虚开费用单据;

(二)捏造、变造、潜在、涂改、烧毁医学文书、医学表明、会计凭证、电子信休等相关原料;

(三)假造医药服务项现在;

(四)其他骗取医疗保障基金支拨的走为。

定点医药机构以骗取医疗保障基金为现在标,实施了本条例第三十八条规定走为之一,造成医疗保障基金亏损的,遵命本条规定处理。

第四十一条 幼我有下列情形之一的,由医疗保障走政部分责令改正;造成医疗保障基金亏损的,责令璧还;属于参保人员的,休憩其医疗费用联网结算3个月至12个月:

(一)将本人的医疗保障凭证交由他人冒名行使;

(二)重复享福医疗保障待遇;

(三)行使享福医疗保障待遇的机会转卖药品,授与返还现金、实物或者获得其他作恶益处。

幼我以骗取医疗保障基金为现在标,实施了前款规定走为之一,造成医疗保障基金亏损的;或者行使他人医疗保障凭证冒名就医、购药的;或者经历捏造、变造、潜在、涂改、烧毁医学文书、医学表明、会计凭证、电子信休等相关原料或者假造医药服务项现在等手段,骗取医疗保障基金支拨的,除依照前款规定处理外,还答当由医疗保障走政部分处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。

第四十二条 医疗保障等走政部分、医疗保障经办机构、定点医药机构及其做事人员收受行贿或者取得其他作恶收好的,没收作恶所得,对相关义务人员依法给予责罚;忤逆其他法律、走政法规的,由相关主管部分依法处理。

第四十三条 定点医药机构忤逆本条例规定,造成医疗保障基金宏大亏损或者其他主要不良社会影响的,其法定代外人或者主要负责人5年内不准从事定点医药机构管理运动,由相关部分依法给予责罚。

第四十四条 忤逆本条例规定,侵占、挪用医疗保障基金的,由医疗保障等走政部分责令追回;有作恶所得的,没收作恶所得;对直接负责的主管人员和其他直接义务人员依法给予责罚。

第四十五条 璧还的基金璧还原医疗保障基金财政专户;罚款、没收的作恶所得依法上缴国库。

第四十六条 医疗保障等走政部分、医疗保障经办机构、会计师事务所等机构及其做事人员,泄露、篡改、毁损、作恶向他人挑供幼我信休、商业隐秘的,对直接负责的主管人员和其他直接义务人员依法给予责罚;忤逆其他法律、走政法规的,由相关主管部分依法处理。

第四十七条 医疗保障等走政部分做事人员在医疗保障基金行使监督管理做事中滥用职权、玩忽义务、营私舞弊的,依法给予责罚。

第四十八条 忤逆本条例规定,组成忤逆治安管理走为的,依法给予治安管理责罚;组成作恶的,依法追究刑事义务。

忤逆本条例规定,给相关单位或者幼我工成亏损的,依法承担补偿义务。

第五章 附则

第四十九条 职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助等医疗保障资金行使的监督管理,参照本条例执走。

居民大病保险资金的行使遵命国家相关规定执走,医疗保障走政部分答当强化监督。

第五十条 本条例自2021年5月1日首施走。

Powered by 重庆市万州新闻 @2018 RSS地图 html地图

Copyright 站群 © 2013-2021 365建站器 版权所有